10 gestohlene Jahre – was braucht’s zum gesunden Leben?
Krankheit und Leid werden oft als Folge individueller Verfehlungen oder eines „ungesunden“ Lebensstils dargestellt. Die kritische Sozialmedizin zeigt, dass Gesundheit wesentlich von Wohnumfeld, Herkunft, Arbeitsstelle und Klasse abhängen – und warum es gesund ist, politisch aktiv zu werden.
Andreas Niedermaier
Menschen werden in Deutschland durchschnittlich etwa 78 Jahre alt, Männer sterben etwas früher als Frauen. Die Lebenserwartung hat stetig zugenommen, lediglich die Corona-Pandemie hat dem Zuwachs einen Dämpfer verpasst. Diese Zahl sagt jedoch wenig darüber aus, wie die Menschen tatsächlich leben. Denn es macht einen großen Unterschied, in welche Lebensbedingungen man hineingeboren wird, wie man aufwächst, unter welchen Umständen man alt wird. Genauere Betrachtungen der Lebenserwartung zeigen, dass Menschen mit hohem Einkommen, das heißt mit mehr als 150% des Durchschnittseinkommens, etwa acht bis zehn Jahre länger leben als Menschen mit weniger als 60% des Durchschnittseinkommens. Noch größer ist die Ungleichheit bei der durchschnittlichen Zeit, die Menschen bei guter oder sehr guter Gesundheit verbringen. Ein Mensch mit niedrigem Einkommen hat in Deutschland statistisch gesehen nur 58 Lebensjahre bei voller Gesundheit, während es in der höchsten Einkommensklasse etwa 71 Jahre sind.1
Warum ist das so? Welcher Umstand stiehlt Menschen zehn Jahre ihrer Lebenszeit? Warum haben arme Menschen durchschnittlich weniger gesunde Lebensjahre, als Zeit bis zur Rente? Ist ein geringes Einkommen eine heilbare Krankheit?
Embodiment: Wie sich soziale Umstände in Körper einschreiben
In eine Notaufnahme kommt eine junge Frau, die auf dem Weg zur Arbeit mit dem Fahrrad gestürzt ist. Ein Röntgenbild zeigt, dass sie sich den Unterarm gebrochen hat. Ihr wird ein Gips angelegt und die behandelnde Ärztin erklärt ihr, dass sie den Arm für 6 Wochen schonen soll, damit der Bruch gut heilen kann. Bei Störung der Heilung drohen chronische Schmerzen und Funktionseinschränkungen des Arms. Für die Ärztin in der Notaufnahme ist damit das Handwerk getan, für die Frau beginnt jedoch nun ein Prozess, von dem ihr Wohlbefinden für den Rest des Lebens abhängen kann. Die Frau ist alleinerziehende Mutter eines einjährigen Kindes, ihre Familie lebt im Niger, sie arbeitet als Altenpflegerin in der unteren Einkommensklasse. So sehr sie sich bemüht, dem Rat der Ärztin zu folgen, sie wird ihr Kind weiter ständig hochheben müssen, sie wird ihren Haushalt alleine versorgen müssen, sie wird ihren Arm brauchen. Vielleicht war sich die Ärztin der Lebenssituation der Patientin nicht einmal bewusst oder hat sich nicht in der Lage gesehen, wirksam zu intervenieren.
Die Frau hat aufgrund ihrer sozialen Situation ein sehr viel höheres Risiko an dieser eigentlich leicht heilbaren Verletzung lange zu leiden. Denn für ein gesundes Leben gibt es Grundbedingungen. Und diese sind in unserer Gesellschaft – wie alle anderen Güter auch – nach Einkommen und sozialem Kapital verteilt. Familie mit Freizeit zur Unterstützung hat nicht jede, ein Babysitter will bezahlt werden und eine Familienhilfe muss in einem komplexen Prozess beim Jugendamt beantragt und bewilligt werden, wozu wiederum Wissen, Zeit und Kraft notwendig sind. Die sozialen Bedingungen schreiben sich also über die Heilung des gebrochenen Arms in den Körper der Frau ein. Das ist ein Prozess, der in der kritischen Epidemiologie „Embodiment“ – also Verkörperung genannt wird.2
Ihr Körper wird im Laufe ihres Lebens immer mehr Spuren ihrer sozialen Realität tragen. Nicht nur die Möglichkeit, mal Pause zu machen, hängt vom individuellen Kapital ab. Auch sich gesund zu ernähren, Kraft und Zeit für Sport und Bewegung zu haben, sicherer und sauberer Wohnraum, die Freiheit von Diskriminierung und Gewalt sowie die Freiheit von Angst, etwa vor dem Kontostand am Monatsende oder vor der Renovierung des Mietshauses sind nach Einkommen ungleich verteilt. Und nicht zuletzt sind gesundheitsgefährdende Arbeitsbedingungen häufiger bei Jobs, die wenig Geld bringen. Selbst die Lebensbedingungen der Mütter und Großmütter schlagen sich im Körper nieder. Eine Forscher*innengruppe aus Schweden hat zum Beispiel gezeigt, dass Hunger und Mangelernährung von Großmüttern noch das Diabetes- und Krebsrisiko der Enkel*innen beeinflussen.3,4 Und auch das Erleben von Gewalt und Misshandlung in der Kindheit hat einen langfristigen Effekt auf die körperliche Gesundheit.5 Die berühmte ACE-Studie aus den USA zeigte an 17.000 Erwachsenen, dass, wer in der Kindheit traumatisierende Erlebnisse hatte, im Erwachsenenleben ein deutlich erhöhtes Risiko für unter anderem Erkrankungen von Lunge, Leber und Herz, verschiedenen Krebsarten, Depression und Suizid, aber auch übertragbare Erkrankungen wie HIV haben wird.6,7 Dieser Effekt hält sich mit der Weitergabe von Traumata über Generationen hinweg , da traumatisierte Erwachsene auch wahrscheinlicher Gewalt in der Kindererziehung einsetzen.8,9
Gesundheitsrisiko Armut
In Halle an der Saale zeigte eine Studie, dass schon Kinder im Vorschulalter von der Armut gezeichnet sind, in der sie aufwachsen. In Vierteln in Halle mit höherer sozioökonomischer Belastung haben Kinder häufiger ein zu niedriges Geburtsgewicht, dann schlechtere Anbindung an Gesundheitsversorgung und Bildungseinrichtungen und entsprechend ein etwa zehnfach erhöhtes Risiko für Entwicklungsdefizite.10
Ein anderes Beispiel dafür, wie sich Lebensbedingungen auf unsere Gesundheit auswirken, ist die stark ungleiche Sterblichkeit zwischen den sozialen Schichten durch COVID-19.11 Wer in Zeiten der Pandemie eine große Wohnung hat, kann sich leichter isolieren, wer im Homeoffice arbeiten kann und nicht täglich mit dem Bus zum Schlachthof pendeln muss oder ins Pflegeheim, die hat schon bevor sie irgendeine persönliche Entscheidung trifft ein höheres Risiko an COVID zu erkranken. Diese Benachteiligung im gesellschaftlichen Zusammenleben wird auch strukturelle Gewalt genannt, da sich hier die Strukturen gesellschaftlicher Organisierung massiv schädigend auf bereits benachteiligte Bevölkerungsgruppen auswirken.12
Die meisten dieser Voraussetzungen für eine gute Heilung und ein langes gesundes Leben liegen weit außerhalb des Einflussbereichs der Patientin, sie legen jedoch den Handlungsspielraum für ihr persönliches Gesundheitsverhalten fest. So wie sie ihr 10kg-Kind mit dem kaputten Arm immer wieder hochstemmen muss, kann sie ohne mehr Einkommen wenig tun, um ihre gesundheitlichen Chancen zu verbessern. Sie hat allein wenig Einfluss auf die Zustände in ihrem Mietshaus, ihrem Viertel, dem Land in dem sie lebt. Im gewinnmaximierten, personalreduzierten Altenpflegeheim hat sie wenig Aussicht darauf, nur so viele Patient*innen zu betreuen, wie für sie und die Betreuten nachhaltig und gesund wäre. Ein gesundes Verhalten ist nur gegen enorme gesellschaftliche und soziale Widrigkeiten möglich. Wie soll sie sich neben 40 Arbeitsstunden und Kinderbetreuung noch weiterbilden, um dieser Situation zu entkommen?
Die Lebensbedingungen, die unsere Gesundheit vorherbestimmen, sind Ergebnis von historischen, sozialen und individuellen Aushandlungsprozessen. Die Patientin lebt weit weg vom unterstützenden Netz ihrer Familie. Sie kam nach Deutschland im Zuge einer der weltweiten Migrationsbewegungen, die u.a. Folge der kolonialistischen Weltpolitik der letzten Jahrhunderte sind. Die Arbeitsbedingungen im Pflegeheim sind Produkt der kapitalistischen Erschließung des Pflegebereichs durch Investor*innen und neoliberale Gesundheitspolitik. Die Verfügbarkeit von gutem und erschwinglichem Wohnraum ist abhängig von Gewinninteressen und der Wohnraumpolitik. Die Gesamtheit dieser sozialen Prozesse, die die Gesundheit und Krankheit der Einzelperson bestimmen, nennt man soziale Determinierung von Gesundheit. 13 Immerhin kann die Patientin einige Zeit von der Arbeit befreit werden, ohne, dass sie ohne Gehalt dastünde. Dies ist unter anderem möglich, weil 1957 die Beschäftigten der Werften in Schleswig-Holstein für Lohnfortzahlungen im Krankheitsfall im längsten Streik der Geschichte der BRD für 114 Tage lang die Arbeit verweigerten. Auch die Krankenversicherung selbst wurde durch die revolutionäre Arbeiter*innenbewegung in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts erkämpft. Die Patientin muss nämlich trotz geringen Mitteln nicht nur Objekt der sozialen Determinierung von Gesundheit sein, sie kann auch in diese Prozesse eingreifen: durch politisches und kollektives Handeln.
Gesundheitspolitik von unten
Denn so wie individuelle, soziale und historische Aushandlungen unsere Lebensbedingungen vorherbestimmen, sind wir als soziale Gemeinschaft an den Prozessen beteiligt, die unsere Körper formen und in Zukunft unsere Gesundheit möglich machen werden. Die Grundlage dafür ist das Bewusstsein darüber, dass der eigene Körper geformt wird von den gleichen Prozessen wie der unserer Mitmenschen um damit diesen Kräften gemeinsam wirksam zu begegnen. Die Patientin und ihre Ärztin könnten beispielsweise eine Kinderbetreuung mit den Nachbar*innen im Viertel organisieren, damit sie ihren Arm tatsächlich für 4 Wochen entlasten kann. Gesundheitspolitisch erkämpft, könnte ein unkompliziert umsetzbarer Rechtsanspruch auf eine bezahlte Haushaltshilfe für Alleinerziehende im Krankheitsfall wirksam sein. Historisch wäre die Überwindung der Kleinfamilie als kleinste ökonomische Einheit hin zu einem verlässlicheren Modell von Solidargemeinschaft ein Schritt dahin, dass Patientin und Kind nicht auf sich allein gestellt wären.
So gab es in der Geschichte immer wieder Bewegungen und Initiativen, die für persönliche und gemeinschaftliche Gesundheit politische Organisierung von unten betrieben haben. Die Geschichte der AIDS-Hilfen ist ein Beispiel dafür. Gegründet wurden die Aidshilfe von schwulen Betroffenen der damals noch wenig bekannten und erforschten HIV-Pandemie. Sie waren Ziel gesellschaftlicher und staatlicher Diskriminierung und Ausgrenzung. Während in schwulen Szenen der Tod von Freund*innen an der rätselhaften neuen Krankheit zu einer geteilten Erfahrung wurde, erlebte man gleichzeitig die Verachtung und Schuldzuschreibung durch die konservativ und christlich geprägte, prüde Mehrheitsgesellschaft. Die AIDS-Hilfe sollte eine Plattform sein, um einander beizustehen, Möglichkeiten der Therapie zu schaffen, und das gesellschaftliche Klima zu verändern. Sie erreichte eine Fokusverschiebung weg von der Stigmatisierung des Individuums, hin zu gesellschaftlicher Akzeptanz, Wissen und Verfügbarkeit von Safer-Sex-Praktiken. Das zum Beispiel heute Kondome zum Sex prinzipiell dazugehören, ist Ergebnis eines gesellschaftlichen Lernprozesses, den die Aidshilfe maßgeblich voran getrieben hat. So konnte sie über die Jahrzehnte die Grundbedingungen für das gesunde Leben von HIV-Infizierten und -Gefährdeten wirksam ändern .14
Die Black-Panther-Bewegung in den USA der 1960er Jahre ging in ihrer Kritik noch etwas weiter. Die Black Panthers kämpften für Gleichberechtigung und Selbstbestimmung der Schwarzen Bevölkerung der USA. Dieser Kampf fußte einerseits in der militanten Abwehr von staatlichen und gesellschaftlichen rassistischen Übergriffen, und andererseits in der praktischen Organisierung für die Verbesserung der Lebensbedingungen. Die Panthers benannten die kürzere Lebenserwartung und häufigere Krankheit unter der Schwarzen Bevölkerung und beschrieben die wirtschaftliche Ausbeutung und die damit einhergehende Armut der Schwarzen als zentrale Ursache. Die Black-Panther-Bewegung baute ein Netzwerk an kostenlosen Kliniken in verschiedenen Großstädten auf, um einerseits das Wissen über verschiedene Krankheiten wie der Sichelzellanämie zu verbreiten, einen leichteren Zugang zu medizinischer Versorgung zu schaffen und so praktisch das Leben der Schwarzen Bevölkerung zu verbessern. Andererseits wurde so diese Benachteiligung in einen politischen Rahmen gestellt, der die rassistische gesellschaftliche Benachteiligung sichtbar machte und den militanten Freiheitskampf begründete.15
Die 10 Jahre zurückholen
Die gesundheitliche Benachteiligung und damit die geringere gesunde Lebenszeit von Menschen mit geringerem Einkommen ist also weniger individuelle Schuld, als vielmehr Folge der gesellschaftlichen Organisierung. Diese schädigt Menschen mit wenig Ressourcen an Leib und Leben, und erzeugt so unnötige Krankheit und Tod. Dieser Umstand stiehlt Menschen 10 Jahre ihrer Lebenszeit, und wäre mit einer Umverteilung von sozialen Mitteln leicht zu beheben. Und so sorgt nicht nur Organisierung um Gesundheitsthemen, sondern jede Organisierung für bessere Lebensbedingungen für eine gerechtere Verteilung von Gesundheit. Erst wenn auch Menschen mit geringem Einkommen die Voraussetzungen offen stehen, gesund zu leben, kann es eine tatsächliche Angleichung der Lebenserwartung und gerechtere Verteilung von Gesundheit geben. Eine Bewegung, die sich die zehn gestohlenen Jahre wieder aneignen will, muss also nicht weniger als an den Grundfesten der kapitalistischen Gesellschaft rütteln, nämlich an der ungerechten Verteilung von Privateigentum als Grundlage für jede Handlungsfreiheit oder -unfreiheit. Gesundes Leben für alle heißt gesunde Lebensbedingungen für alle.
Quellen
1 Lampert, Lars, Dunkelberg: „Soziale Ungleichheit der Lebenserwartung in Deutschland” aus Polit Zeitgesch. 2007; Nr. 42; S. 11-18
2 Krieger: „Epidemiology and the people’s health: theory and context”, first issued as paperback. Oxford: Oxford University Press, 2014
3 Kaati, Bygren, Pembrey, Sjöström: „Transgenerational response to nutrition, early life circumstances and longevity, Human Genetics, Juli 2007; 15(7):784–90.
4 Kaati, Bygren, Edvinsson: „Cardiovascular and diabetes mortality determined by nutrition during parents’ and grandparents’ slow growth period“, European Journal of Human Genetics, November 2002; 10(11):682–8.
5 Quilling, Rademaker, Kaczmarczyk, Schaffert C: „Hauptsache gesund?! Soziale Ungleichheit und Gesundheit im Kinder- und Jugendalter” GGW, Januar 2022; 24–30
6 Hillis, Anda, Felitti, Marchbanks. Adverse childhood experiences and sexual risk behaviors in women: a retrospective cohort study. Fam Plann Perspect. 2001 Sep-Oct;33(5):206-11. PMID: 11589541.
7 Felitti, Anda, Nordenberg, Williamson, Spitz, Edwards, Koss, Marks. Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. Am J Prev Med. 1998 May;14(4):245-58. doi: 10.1016/s0749-3797(98)00017-8. PMID: 9635069.
8 Waller: „(Trans)Generationale Weitergabe früher Traumatisierung auf das Psychotherapeut, 01. 11. 2017; 62(6): 507–12
9 Wettig: „Transgenerationale Weitergabe kindlicher Traumatisierung”, DNP – Der Neurologe & Psychiater, August 2019; 20(4), 35–8
10 Wagner et al.: „Segregated by Wealth, Health, and Development: An Analysis of Pre-School Child Health in a Medium-Sized German City“, Children. 2023; 10(5):865
11 Farmer, Nizeye, Stulac, Keshavjee: „Structural Violence and Clinical Medicine“ PLOS Med. 24. Oktober 2006; 3(10): 449
12 Breilh, Krieger: „Critical Epidemiology and the People’s Health” (Internet), Oxford University Press, Incorporated; 2021
13 „10 Jahre deutsche AIDS-Hilfe Geschichten und Geschichte”, (Internet), Deutsche AIDS-Hilfe e.V.; 1993, verfügbar unter: https://www.aidshilfe.de/shop/archiv/10-jahre-deutsche-aids-hilfe-geschichten-geschichte
14 Nelson, Alondra: „Body and soul: the Black Panther Party and the fight against medical discrimination“, Minneapolis ; London: University of Minnesota Press, 2011.